WhatsApp
FBM Estetik
Anasayfa KVKK Başvuru Formu

KVKK Başvuru Formu

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

 

Başvuru Tarihi : .... / .... / ......

1. Veri Sahbinin Kimlik ve İletişim Bilgileri

 

Ad-Soyadı

:

 

T.C. Kimlik /Pasaport/Kimlik

Numara

:

 

Tebligat Adresi

:

 

Cep Telefonu

:

 

Telefon Numarası

:

 

Faks Numarası

:

 

E-posta Adresi

:

 

FBM Tıp Merkezi ile İlişkiniz

:

Müşteri:

Çalışan:

Diğer:

Cevabın Tarafınıza

Bildirilme Yöntemi

:

Posta:

e Posta:

Fax:

2. Talep Konusu

Kişisel verilere ilişkin talebinizi aşağıda “Talep Konusu” bölümünden yararlanarak yazabilirsiniz. Varsa bilgi ve belgeleri Form’a ekleyiniz.

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Başvuruda bildirmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmesi için ek bilgi ve belge talep edebileceğini, ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceğini beyan ve taahhüt ederim.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

*Kişisel veri sahibi 19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler bu durumu belgelemeleri halinde başvuru yapabilir.

 

 

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi

Adı Soyadı :

İmza :

 

 

Başvuru Yöntemi

BAŞVURU YOLU

BAŞVURU YAPILACAK ADRES

BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK

BİLGİ

1. Yazılı Olarak Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla

Başvuru

Çiftlik Mah.İstiklal Cd. No:128/3 İlkadım/SAMSUN

Başvurunun konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

2. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla

info@fbm.com.tr

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

3. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru

fbmlazer@hs01.kep.tr

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

 

 

Talep Konusu

1. Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

2. Eğer FBM Tıp Merkezi hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

3. Eğer FBM Tıp Merkezi hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

4. Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa ,bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

5. Kişisel verilerimin eksik yada yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

6. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.

7. Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

8. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya yok edilmesinin bildirilmesini talep ediyorum.

9. FBM Tıp Merkezi tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde Şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

10. Kişisel verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.

 

Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu, FBM Tıp Merkezi ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için FBM Tıp Merkezi, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti gibi) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Şirketimiz sorumluluk kabul etmemektedir.

 

FBM Tıp Merkezi tarafından doldurulacaktır.

Tarih: .... / .... / .........

Teslim Alanın Adı Soyadı: .................................................................

İmza: ...............................

Son Güncelleme: 2020-11-10 14:08:31

KVKK Başvuru Formu Yorumları


Yorum Yap

lXbHXR
KAPAT
DOKTORA SOR