Эстетика брюшной полости

Подтяжка живота — это не просто «убрать обвисшую кожу», как подсказывает бытовое название. Правильный термин — абдоминопластика, и чаще всего операция решает сразу три задачи: удаляет избыток кожи и жира в нижней части живота, вновь сшивает мышцы брюшной стенки, разошедшиеся из-за беременности или резких колебаний веса, а при необходимости дополняется липосакцией для более тонкого контура. Именно поэтому абдоминопластика оказывается куда более серьёзным восстановительным вмешательством, чем предполагает большинство пациенток.

Чаще всего к этой операции обращаются женщины, которым не удалось вернуть прежнюю форму живота после беременности и родов с помощью диеты и спорта. У многих после родов вокруг пупка остаётся дряблая кожа, растяжки и живот, выпирающий вперёд; причина этой выпуклости — как правило, не жир, а разошедшаяся посередине мышечная стенка. Сколько бы ни занимались спортом, разошедшиеся мышцы сами по себе не сходятся. И вот именно здесь абдоминопластика отличается от других методов.

В этом руководстве мы разбираем операцию со всех сторон: чем полная подтяжка отличается от мини-варианта, что означает восстановление мышц, когда в дело вступает липосакция, как проходит день операции, календарь реабилитации по неделям, где остаётся рубец и о каких рисках стоит говорить честно. Наша цель — чтобы к моменту консультации вы были подготовлены достаточно, чтобы задать врачу правильные вопросы.

Что такое абдоминопластика (подтяжка живота)?

Абдоминопластика — это хирургическая операция, при которой удаляют избыток кожи и жировой ткани в нижней части живота, а ослабленную брюшную стенку ушивают и подтягивают. Это не способ похудеть; её задача не в снижении веса, а в том, чтобы заново упорядочить обвисшие и растянутые ткани.

У операции три составляющие, и в каком объёме применяется каждая — зависит от конкретной пациентки:

• Удаление избытка кожи и жира. Убирают потерявшую упругость кожу, скопившуюся ниже пупка, вместе с сопутствующей жировой тканью. Значительная часть растяжек в нижней части живота уходит вместе с этой кожей.
• Восстановление мышц живота. Разошедшиеся посередине прямые мышцы (прямые мышцы живота) швами сближают обратно к средней линии. Именно этот этап делает живот плоским и отличает абдоминопластику от простой операции на коже.
• Формирование нового контура. Оставшуюся кожу натягивают вниз, пупок переносят в новое положение, а живот заново моделируют.

Отличие абдоминопластики от липосакции часто путают. Липосакция только удаляет жир; она не подтягивает кожу и не восстанавливает разошедшиеся мышцы. Молодой пациентке с упругой кожей и лишь локальным избытком жира одной липосакции может быть достаточно; но при обвисшей коже и разошедшихся мышцах липосакция эти проблемы не решит. Два вмешательства нередко выполняют вместе, за один сеанс — об этом сочетании мы подробнее говорим ниже.

Что такое расхождение мышц живота (диастаз прямых мышц)?

На передней поверхности живота проходят две плоские мышечные полосы, тянущиеся от рёбер к лобковой кости; в обиходе их называют «кубиками пресса». В норме эти две полосы удерживаются близко друг к другу тонкой соединительной тканью по средней линии. Растущая при беременности матка, быстрый и значительный набор веса или некоторые врождённые особенности строения раздвигают эти мышцы в стороны, и расстояние между ними увеличивается. Такое состояние называют диастазом прямых мышц живота.

Разошедшиеся мышцы приводят к тому, что живот выпирает вперёд. Эта выпуклость не исчезает даже утром натощак и не убирается втягиванием живота; многие женщины, говоря «я похудела, а живот остался», описывают именно эту картину. Расхождение мышц — не только эстетическая проблема; в выраженных случаях оно может приводить к болям в пояснице, нарушению осанки и трудностям с удержанием внутрибрюшного давления.

Самая ценная часть абдоминопластики — восстановление этого расхождения. Приподняв кожу живота, хирург вновь сближает две разошедшиеся мышцы к средней линии стойкими швами; это называют пликацией мышц. Пока этот этап не выполнен, никакое удаление кожи не сделает живот по-настоящему плоским. Поскольку диета и спорт не способны свести разошедшиеся мышцы, у пациентов с выраженным диастазом закрыть расхождение можно только хирургически.

Кому подходит операция, а кому — нет?

Абдоминопластика подходит тем, кто не смог вернуть форму живота диетой и упражнениями, чьё общее состояние здоровья позволяет оперироваться и чьи ожидания реалистичны. Типичный портрет кандидата можно описать так:

• женщины, у которых после беременности и родов остались дряблая кожа, растяжки и расхождение мышц живота;
• люди, у которых после значительного похудения на животе осталась обвисшая, потерявшая упругость лишняя кожа;
• люди, близкие к целевому весу, у которых вес уже некоторое время стабилен и которые способны его удерживать.

Есть и обстоятельства, которые откладывают операцию или меняют план — их тоже нужно обсуждать открыто:

• Планы на беременность в ближайшее время. Абдоминопластика не мешает беременности; однако новая беременность может вновь ослабить восстановленные мышцы и растянуть натянутую кожу. Если ребёнок планируется в обозримом будущем, разумнее отложить операцию до завершения родов — так результат сохранится дольше.
• Продолжающееся серьёзное снижение веса. Поскольку заметные колебания веса снова нарушат форму живота, устойчивее оперироваться после того, как вы приблизитесь к идеальному весу и удержите его какое-то время.
• Высокий индекс массы тела. При выраженном ожирении абдоминопластика и рискованнее, и менее удовлетворительна по результату; таким пациентам сначала важнее заняться контролем веса.
• Неконтролируемый диабет, нарушения свёртываемости, заболевания сердца и лёгких, активная инфекция и другие состояния, повышающие хирургический и анестезиологический риск.
• Курение. Это не абсолютное противопоказание; но курение заметно ухудшает кровоснабжение кожи живота, а абдоминопластика — одна из операций, где кровоснабжение кожи испытывает наибольшую нагрузку. Поэтому желательно бросить курить как минимум за 3–4 недели до операции и не курить хотя бы несколько недель после неё.

Управление ожиданиями — тоже часть оценки кандидата. Абдоминопластика нацелена на более плоский и подтянутый живот; однако никому нельзя обещать результат «совсем без следов» или неизменный на всю жизнь. Рубец остаётся, результат формируется по особенностям тканей человека, а со временем тело продолжает жить своей жизнью.

Осмотр и планирование: как принимается решение?

Первичный осмотр определяет исход не меньше самой операции, ведь именно здесь принимаются все решения: полная подтяжка или мини-вариант, добавлять ли липосакцию. Врач оценивает сразу несколько параметров: количество избыточной кожи и где оно сосредоточено, упругость кожи и распределение растяжек, положение пупка, зоны избытка жира и — что важнее всего — есть ли расхождение мышц живота.

Чтобы оценить расхождение мышц, порой достаточно простого осмотра: когда пациентка лежит на спине и слегка приподнимает голову, промежуток по средней линии становится ощутим на ощупь. При необходимости, чтобы уточнить степень расхождения и наличие грыжи брюшной стенки, назначают УЗИ. Наличие пупочной грыжи меняет план, поскольку её можно устранить в тот же сеанс.

Вторая часть осмотра — обследование состояния здоровья. Анализы крови и оценка анестезиолога — стандартная часть подготовки. О принимаемых лекарствах — особенно о разжижающих кровь, гормональных препаратах и регулярных растительных добавках — на этой консультации нужно сообщить в полном объёме; часть из них отменяют за определённое время до операции. Обязательно расскажите и о ранее перенесённых операциях на животе, и об имеющихся рубцах, включая след от кесарева сечения, — они влияют на планирование разреза.

Один момент принципиален: очный осмотр не заменит ни одна фотография, ни телефонный разговор, ни поиск в интернете. За одним и тем же описанием «обвисшего живота» могут стоять разные проблемы, и каждая требует своей техники. Решение рождается на пересечении двух вещей: врач показывает, что анатомически возможно, а пациентка рассказывает о своих ожиданиях.

Технические варианты: полная подтяжка, мини-подтяжка и комбинации

Абдоминопластика — не одна операция, а семейство методик, масштаб которых подбирают под проблему пациентки. Основное различие — между полной и мини-подтяжкой; к нему добавляются объём восстановления мышц и сочетание с липосакцией.

Мини-абдоминопластика

Мини-подтяжка подходит ограниченной группе пациенток, у которых проблема сосредоточена только ниже пупка. Типичный кандидат — человек с лёгкой дряблостью кожи и небольшим избытком жира ниже пупка, без заметного обвисания выше пупка, у которого расхождения мышц либо нет вовсе, либо оно ограничено только нижней зоной.

В этой технике разрез короче и обычно проходит близко к следу от кесарева сечения, по линии над лобком. Пупок чаще всего не трогают. Поскольку вмешательство ограничено нижней частью живота, восстановление идёт относительно быстро. Но у мини-подтяжки чёткая граница: она не подтягивает область выше пупка и не ушивает всю брюшную стенку. Поэтому, каким бы привлекательным ни казалось «меньшее вмешательство», у пациентки, чья проблема под него не подходит, мини-подтяжка окажется недостаточной и не принесёт удовлетворения. Правильная техника — не самая маленькая операция, а та, что соответствует анатомии пациентки.

Полная абдоминопластика

Полная подтяжка — стандартное решение для обширных изменений, возникших после беременности или заметного колебания веса. Разрез тянется от бедра до бедра и планируется как можно ниже — так, чтобы остаться в пределах линии белья или бикини. Хирург приподнимает кожу живота от пупка вверх, до самых рёбер; благодаря такому широкому доступу восстановление мышц можно провести по всей средней линии.

После того как мышцы сшиты к средней линии, лишнюю кожу натягивают вниз и удаляют. Поскольку кожа опускается, пупок выводят наружу через новое отверстие и заново формируют; это одна из технических деталей, отличающих полную подтяжку от мини-варианта. Значительная часть растяжек в нижней части живота уходит вместе с удаляемой кожей; растяжки выше пупка смещаются вниз, но полностью не исчезают.

Сочетание с липосакцией

Абдоминопластику и липосакцию нередко выполняют в один сеанс. Подтяжка решает вопрос избытка кожи и расхождения мышц; липосакция же убирает локальные жировые отложения, которые сама подтяжка напрямую не корректирует, — прежде всего по бокам талии (так называемые «ушки») и в боковых зонах живота. Подход, при котором оба вмешательства сочетают для целостного моделирования области живота, иногда называют липоабдоминопластикой.

Преимущество сочетания в том, что за одну операцию решаются и обвисание, и жир в боковых зонах. Но каждое добавленное вмешательство расширяет объём операции и увеличивает нагрузку на кровоснабжение тканей; поэтому объём удаляемого жира и то, как его сбалансировать с подтяжкой, врач планирует так, чтобы не подвергать риску кровоснабжение кожи. Липосакцию добавляют не каждой пациентке — необходимость определяется на осмотре.

Восстановление после родов (мама-маковер)

Беременность и грудное вскармливание меняют не только живот, но нередко и грудь. Комбинированные планы, когда абдоминопластику выполняют в один сеанс с подтяжкой или увеличением груди, в обиходе называют «маминым обновлением» (mommy makeover). Такой подход позволяет за одну анестезию и один период восстановления проработать сразу несколько зон.

Комбинированные операции подходят не всем; чем дольше общая продолжительность, тем выше нагрузка от анестезии и тяжелее восстановление. Какие вмешательства можно объединять, оценивают по состоянию здоровья пациентки и соображениям хирургической безопасности. Как именно можно работать с областью груди после родов — тема отдельного разговора.

Как проходит день операции?

Абдоминопластику выполняют под общей анестезией, в условиях стационара. Утром вы приходите натощак; анестезиологическая бригада проводит финальную оценку, а хирург, пока вы стоите, наносит на живот разметку разреза и плана. Эту разметку делают именно стоя, потому что в положении лёжа распределение кожи и обвисания полностью меняется.

Длительность операции в зависимости от техники и добавленных вмешательств обычно составляет от 1 до 4 часов. После выполнения разреза кожу приподнимают, восстанавливают мышцы, при необходимости проводят липосакцию, удаляют лишнюю кожу и ушивают. В конце операции для отведения скапливающейся жидкости обычно устанавливают тонкие дренажи; они уменьшают отёк и снижают риск скопления жидкости (серомы). Чтобы обеспечить давление и поддержку области живота, накладывают компрессионное бельё или эластичный бандаж.

Когда вы просыпаетесь, ощущение натяжения и давления в животе — обычное дело; из-за восстановления мышц это натяжение особенно заметно и в первые дни мешает стоять прямо. Поэтому в первые дни пациентки отдыхают, слегка наклонившись вперёд в пояснице, с согнутыми коленями; такое положение уменьшает натяжение по линии разреза. Боль у большинства пациенток удаётся держать под контролем регулярным приёмом обезболивающих.

Пребывание в стационаре обычно составляет одну ночь; при обширных случаях этот срок может увеличиться, при ограниченной мини-подтяжке — сократиться. Чтобы снизить риск образования тромбов в ногах, на следующий день после операции вас попросят рано начать ходить — с поддержкой и слегка наклонившись вперёд. При выписке рядом должен быть кто-то, кто вас сопроводит; в первые дни садиться за руль нельзя.

Календарь восстановления по неделям

Приведённый ниже календарь — общая схема. Скорость восстановления у каждого своя; она зависит от объёма техники, от того, добавлялась ли липосакция, и от индивидуальных особенностей тканей. Окончательные разрешения всегда даёт ваш врач на контрольных осмотрах.

Первые 72 часа. Самый уязвимый период. Вы отдыхаете, слегка наклонившись вперёд в пояснице, с поддержкой под коленями; такая поза бережёт линию разреза. Короткие прогулки с поддержкой — самая простая мера, снижающая риск тромбов. Дренажи в эти дни остаются на месте, а количество выделяемой жидкости контролируют. Компрессионное бельё носят постоянно.

1-я неделя. Отёк и синяки выражены сильнее всего; вид живота в этот период не отражает окончательный результат. Дренажи обычно снимают, когда выделения уменьшаются, — чаще всего в течение первой недели. Переход к душу определяют по режиму перевязок и с согласия врача. Потребность наклоняться вперёд ещё может сохраняться, но постепенно уменьшается.

2-я неделя. Большинство пациенток в этот период уже держатся прямее и начинают справляться с основными бытовыми делами без посторонней помощи. Значительная часть тех, кто работает за столом, могут вернуться к работе, когда отпадёт потребность в обезболивающих; при работе на ногах и физическом труде этот срок дольше. Движения, нагружающие живот, подъём тяжестей и натуживание пока под запретом.

3–4-я неделя. Разрешают неспешные прогулки. Компрессионное бельё в этот период продолжают носить; общий срок ношения обычно составляет несколько недель и зависит от рекомендаций врача. Живот на ощупь ещё натянут, а онемение вокруг пупка — это нормально.

6-я неделя. У большинства пациенток в этот период начинается постепенное возвращение к спорту, не нагружающему мышцы живота. Скручивания, подъём тяжестей и упражнения, напрямую задействующие брюшную стенку, обычно откладывают на более долгий срок — часто до 8-й недели или дольше — чтобы восстановление мышц окрепло. Разрешение на плавание и бассейн, если заживление раны завершилось, могут дать в этот период.

3–6 месяцев. Отёк в основном сходит, живот становится мягче и начинает приобретать настоящую форму. Изменения чувствительности вокруг пупка за это время частично или полностью возвращаются; у некоторых пациенток небольшой участок может остаться онемевшим навсегда. Рубец из красного и заметного начинает бледнеть.

12-й месяц. Именно в этот период картина ближе всего к окончательному результату — и по форме, и по рубцу. У некоторых пациенток окончательное созревание рубца может занять ещё больше времени. Контрольные осмотры продолжаются на протяжении всего этого периода с запланированными интервалами.

Практическое замечание: солнце в первые месяцы может стойко затемнить рубец. Даже если разрешение купаться уже получено, защищать зону рубца хотя бы 6 месяцев солнцезащитным кремом с высокой степенью защиты или закрытым купальником важно для того, чтобы рубец побледнел лучше.

Где остаётся рубец и насколько он заметен?

Рубец — самая частая тема вопросов об абдоминопластике, и честный ответ таков: рубец остаётся навсегда. По самой природе операции, чтобы удалить лишнюю кожу, нужен разрез, а он оставляет постоянную линию. Задача не в том, чтобы убрать рубец, а в том, чтобы сделать его максимально скрытым и тонким.

При полной подтяжке рубец — это горизонтальная линия от бедра до бедра, спланированная как можно ниже, чтобы остаться в пределах белья или низа бикини. Дополнительно вокруг пупка образуется круговой рубец. При мини-подтяжке рубец короче и ограничивается зоной над лобком. Когда это возможно, имеющийся след от кесарева сечения объединяют с новым разрезом в одну линию; это лучше, чем добавлять отдельный рубец, и оценивается на осмотре.

Со временем рубец обычно ведёт себя так: линия, красная и приподнятая в первые 2–3 месяца, с 6-го месяца начинает бледнеть и у большинства пациенток в течение 12–18 месяцев превращается в тонкую линию, близкую к цвету кожи. Итоговое качество рубца зависит от строения кожи человека, курения и ухода; утверждать, что у всех получится одинаковый результат, было бы неверно. Такие меры, как силиконовый гель или пластырь, могут положительно повлиять на заживление, а уход за рубцом — тема отдельного разговора.

Риски и осложнения

Ни одно хирургическое вмешательство не бывает без риска; абдоминопластика — операция относительно обширная, поэтому её риски нужно понимать ясно. Перечисленное ниже у большинства пациенток не встречается, но может случиться, и решение об операции следует принимать с этими знаниями.

Общие риски, связанные с хирургией и заживлением:

• Скопление жидкости (серома): скопление жидкости под кожей; одна из самых частых проблем абдоминопластики. Дренажи и компрессионное бельё как раз и служат для снижения этого риска. Иногда скопившуюся жидкость приходится удалять иглой.
• Кровотечение и гематома: скопление крови в зоне операции; иногда его нужно эвакуировать небольшим вмешательством.
• Инфекция: с ней справляются антибиотиками и уходом за раной; дополнительное вмешательство требуется редко.
• Замедленное заживление раны и некроз тканей: на части линии разреза заживление может задержаться. Этот риск заметно выше у курящих, поскольку курение нарушает кровоснабжение кожи.
• Изменение чувствительности: онемение ниже пупка и вокруг него встречается часто и обычно уменьшается за месяцы; небольшой участок может остаться онемевшим навсегда.
• Заметный или приподнятый рубец (гипертрофический рубец / келоид): в зависимости от строения кожи рубец может развиться заметнее ожидаемого.

Состояния, более характерные именно для абдоминопластики:

• Проблемы, связанные с пупком: вокруг перенесённого в новое положение пупка может наблюдаться нарушение заживления или изменение формы.
• Неровность контура живота или асимметрия: между двумя сторонами возможны небольшие различия; при выраженности может понадобиться коррекция.
• Избыток кожи на концах разреза («собачьи ушки»): на концах разреза могут оставаться небольшие складки кожи, которые при необходимости устраняют небольшим вмешательством.

Риски, связанные с общей анестезией и неподвижностью: как и при любой большой операции, есть риски, связанные с анестезией, и риск образования тромбов в венах ног (тромбоз глубоких вен). Попадание такого тромба в лёгкие (тромбоэмболия лёгочной артерии) — редкое, но серьёзное состояние. Раннее и регулярное хождение, а при необходимости — препараты, разжижающие кровь, служат для снижения этого риска.

Мы приводим этот список не для того, чтобы напугать, а чтобы включить его в ваш процесс принятия решения. Правильный отбор пациентов, опытная команда и регулярное наблюдение либо предотвращают большинство этих рисков, либо позволяют выявить их рано. И всё же любое заявление вроде «риска нет совсем» или «проблем точно не будет» не отражает действительности.

Долговечность и перспектива: ухудшится ли результат?

Результаты абдоминопластики долговечны, но тело продолжает жить. Удалённая кожа не возвращается, а восстановленные мышцы остаются на месте; в этом смысле операция даёт стойкое изменение. Однако два фактора со временем способны повлиять на результат: заметные колебания веса и новая беременность.

Стабильность веса — самый определяющий фактор. Набор и сброс лишнего веса после операции ведут и к новым жировым отложениям, и к повторному растяжению кожи, а это может нарушить достигнутый вид. Сохранение результата во многом зависит от того, удаётся ли удерживать вес постоянным.

Новая беременность может вновь развести восстановленные мышцы и повторно растянуть натянутую кожу. Операция не мешает беременности, и перенесённая абдоминопластика с медицинской точки зрения не препятствует здоровой беременности; но с точки зрения результата разумнее оперироваться тем, кто завершил планирование детей. Если после операции наступила неожиданная беременность, достаточно сообщить об этом наблюдающему вас врачу.

Старение и гравитация тоже со временем дают о себе знать; ни одна операция не может остановить эти естественные процессы. И всё же регулярная активность, сбалансированное питание и стабильный вес — три привычки, которые больше всего помогают сохранять достигнутый результат долгие годы. Для тех, кто думает об области живота целостно, стоит отметить, что зона бёдер и талии — это отдельная тема.