ринопластика

Нос находится в самом центре лица, и это одна из первых зон, которую человек замечает, глядя в зеркало. Горбинка на спинке, опущенный кончик или искривление, оставшееся после детской травмы, — для кого-то это мелкая деталь, а кого-то заставляет избегать даже обычных фотографий. При этом дело далеко не всегда сводится к внешности. Структурные проблемы вроде искривления перегородки годами приводят к тому, что человек спит с открытым ртом, храпит и живёт с постоянно заложенным носом.

Ринопластика — операция, которая позволяет заниматься обеими задачами, формой и дыханием, в рамках одного вмешательства. В Турции это одна из распространённых эстетических операций, но распространённость не означает простоту. Речь о вмешательстве, где работают миллиметрами, где планирование значит не меньше, чем сама операция, а окончательный результат вызревает месяцами.

Здесь мы постарались описать весь путь — от момента, когда человек только раздумывает об операции, и до состояния спустя год: кому она подходит, в чём реальная разница между открытой и закрытой методикой, когда требуется септоринопластика, где помогают безоперационные варианты и, что не менее важно, где они оказываются бессильны. Ничто из написанного не заменяет осмотр; подходящий именно вам вариант проясняется только при очной консультации.

Что такое ринопластика?

Ринопластика — хирургическая операция, при которой заново формируют костно-хрящевой каркас носа. Задача не в том, чтобы просто сделать нос «поменьше», а в том, чтобы получить нос, соразмерный лбу, губам и подбородку, соответствующий полу и чертам лица человека и при этом сохраняющий дыхательную функцию, а при необходимости — улучшающий её.

Три понятия, которые часто путают, стоит разграничить сразу:

• Ринопластика — операция по изменению внешнего вида носа. Сюда входят удаление горбинки, приподнимание кончика, сужение крыльев.
• Септопластика — сугубо функциональная операция, при которой исправляют искривление хрящево-костной перегородки (септума), разделяющей полость носа надвое. Изменять внешность она не ставит своей целью.
• Септоринопластика — обе операции, объединённые в один сеанс. Это стандартный подход у пациентов, у которых есть проблема и с формой, и с дыханием; к тому же хрящ, взятый из искривлённой перегородки, может пригодиться в качестве трансплантата для поддержки кончика носа.

Значительная часть пациентов приходит на приём только с жалобой на внешность, а во время осмотра выясняется, что дышать мешает искривление перегородки или увеличение носовых раковин. В такой ситуации решение обеих проблем за одну операцию избавляет от необходимости во втором наркозе и даёт хирургу возможность планировать внутреннюю и наружную структуру носа как единое целое.

Кому подходит операция, а кому нет?

У хорошего кандидата на ринопластику есть три ключевые черты: завершившееся развитие носа, реалистичные ожидания и общее состояние здоровья, не препятствующее операции.

Возраст. Прежде всего скелет носа должен закончить формирование; обычно это происходит примерно к 16–17 годам у девушек и к 17–18 у юношей. Для эстетической ринопластики на практике нижней границей считают 18 лет. Верхней же границы как таковой нет — здесь важен не паспортный возраст, а общее здоровье; при контролируемых хронических заболеваниях операцию в подходящих условиях делают и в зрелом возрасте.

Ожидания. Цель операции — не «идеальный» нос, а нос естественный и подходящий лицу. Скопировать фотографию знаменитости один в один анатомически чаще всего невозможно: толщина кожи, строение хрящей и пропорции лица у всех разные. Референсное фото помогает понять, что именно нравится пациенту, — но это средство общения, а не обещание.

В ряде случаев операцию откладывают или не рекомендуют:

• пациентам, чей нос за последний год оперировали не один раз и ткани которого ещё не пришли в стабильное состояние (для повторной операции обычно ждут не меньше 12 месяцев);
• людям с неконтролируемым диабетом, серьёзными нарушениями свёртываемости крови или заболеваниями сердца и лёгких, несовместимыми с операцией;
• людям, у которых при совсем незначительном недостатке внешности он превратился в центр всей жизни, — здесь есть основания заподозрить нарушение восприятия собственного тела (дисморфофобию); в такой ситуации операция чаще всего не оправдывает ожиданий, и сначала рекомендуют консультацию психиатра;
• беременным и кормящим женщинам (вмешательство переносят на период после родов);
• пациентам, не готовым отказаться от курения: поскольку это может ухудшить заживление тканей, решение пересматривают в индивидуальном порядке.

Этот перечень — не жёсткий список противопоказаний; каждый пункт оценивают на осмотре, вместе со всей медицинской историей пациента.

Осмотр и планирование: половина операции решается за столом

Один из самых важных этапов, определяющих результат ринопластики, проходит ещё до входа в операционную — это планирование.

На первом осмотре хирург оценивает нос не только снаружи, но и изнутри. Толщину кожи буквально изучают: на носах с толстой кожей истончение и проявление контуров идут медленнее, а на носах с тонкой кожей заметной может стать даже самая мелкая неровность. Осматривают перегородку, носовые раковины и клапанную зону носа; при необходимости назначают эндоскопию или томографию. На стол ложится и связь носа с остальным лицом: скошенный назад подбородок может визуально увеличивать нос. В таких случаях врач может вынести на обсуждение и свою оценку этого момента.

О фотографиях и компьютерной симуляции стоит говорить честно. Симуляция — полезный инструмент общения, чтобы убедиться, что пациент и хирург обсуждают одну и ту же цель; но изображение на экране не является обязательством. Живая ткань не всегда в точности повторяет линии, нарисованные программой. Пациент, который понимает это заранее, проходит весь процесс куда спокойнее.

После решения об операции начинается практическая подготовка:

• Аспирин и подобные ему препараты, разжижающие кровь, а также некоторые растительные добавки (омега-3, гинкго, чеснок в таблетках) отменяют по графику, который определит врач, — обычно за 1–2 недели до операции. Сообщите обо всех лекарствах, витаминах и добавках, которые принимаете регулярно, ничего не упуская.
• От курения, ухудшающего питание тканей, следует отказаться минимум за 2–3 недели до операции и не курить в период заживления.
• У женщин заранее обсуждают приём противозачаточных таблеток и то, не совпадает ли дата операции с менструацией.
• Поскольку операцию проводят под общим наркозом, последние 6–8 часов перед ней нельзя ни есть, ни пить; точное время назовёт бригада анестезиологов.

Выбор техники: открытая, закрытая или сохраняющая?

«Какая техника лучше?» — один из самых частых вопросов на осмотре. Честный ответ таков: универсально лучшей техники не существует; есть техника, подходящая именно вашему носу и запланированному изменению.

Открытая ринопластика

На кожном мостике между ноздрями (колумелле) делают небольшой, в несколько миллиметров, разрез в форме перевёрнутой буквы V, после чего кожу носа приподнимают и формируют костно-хрящевой каркас под прямым визуальным контролем. Это метод, дающий хирургу наиболее полный обзор; его нередко предпочитают при выраженной асимметрии, сложной работе над кончиком, в случаях, требующих трансплантатов, и при повторных операциях. След на колумелле у большинства пациентов за несколько месяцев становится едва различимым; однако заживление рубца индивидуально, и в редких случаях он может остаться заметным.

Закрытая ринопластика

Все разрезы делают внутри ноздрей; наружных, видимых снаружи разрезов нет. Поскольку отслойка тканей более ограничена, отёк кончика носа обычно спадает раньше. Но обзор у хирурга при этом сужен, и при сложных деформациях пространства для манёвра становится меньше. Это хороший вариант при лёгкой или умеренной горбинке и ограниченной коррекции кончика.

Сохраняющая (preservation) ринопластика и пьезо

В выдвинувшейся на первый план в последние годы сохраняющей ринопластике горбинку спинки не «спиливают и не перестраивают», как в классическом методе, а опускают вниз за счёт кости и хряща, взятых снизу, сохраняя при этом естественную линию спинки. У пациентов с подходящей анатомией так стремятся получить более естественный контур спинки. Пьезо-аппараты (ультразвуковые) режут кость вибрацией; за счёт меньшей травмы окружающих мягких тканей у части пациентов это может уменьшить синяки. Ни то, ни другое подходит не каждому носу — технику определяет анатомия, а не мода.

Пластика кончика носа (тип-пластика)

Это ограниченная операция, при которой формируют только хрящи кончика носа, не затрагивая костный каркас. Она подходит пациентам без горбинки, но с опущенным или широким кончиком. Из-за небольшого объёма заживление обычно проходит комфортнее, чем после полной ринопластики; однако у пациента с горбинкой на спинке одна лишь тип-пластика может дать непропорциональный результат. Что окажется достаточным, решает осмотр.

Ревизионная ринопластика

Это корректирующая операция для пациентов, которых ранее оперировали, но которые остались недовольны результатом или у которых сохранилась проблема с дыханием. Поскольку ткани уже затронуты предыдущим вмешательством, технически такая операция сложнее первой; нередко требуется трансплантат из хряща уха или ребра. Чтобы ткани пришли в стабильное состояние, от предыдущей операции обычно должно пройти не меньше 12 месяцев.

Безоперационные варианты: что они могут, а чего нет?

Выражение «безоперационная ринопластика» звучит привлекательно; но важно ясно понимать, что именно скрывается под этим заголовком и каковы границы этих процедур.

Коррекция формы носа филлером (жидкая ринопластика). Филлер на основе гиалуроновой кислоты может заполнить небольшие впадины на спинке носа, уравновесить пространство выше и ниже лёгкой горбинки, зрительно выпрямив профиль, подчеркнуть переносицу. Ключевой момент здесь такой: филлер добавляет носу объём и никогда не уменьшает его. Уменьшить большой или широкий нос филлером невозможно. Эффект и не остаётся навсегда: в зависимости от препарата он обычно ослабевает за 9–18 месяцев, и, если процедуру не повторять, нос возвращается к прежнему виду. Общую информацию о вариантах филлеров можно посмотреть на соответствующей странице.

Есть ещё один серьёзный момент, который нужно знать о носовых филлерах: нос — одна из самых рискованных для введения филлера зон лица с точки зрения сосудистой сети. Инъекция, сделанная в неправильном слое, может привести к редкому, но тяжёлому осложнению — закупорке сосуда (сосудистой окклюзии); это способно нарушить питание кожи и в очень редких случаях дойти вплоть до потери зрения. Поэтому носовые филлеры должны выполнять только опытные в этой области врачи и в надлежащих условиях.

Ботулотоксин. Ослабляя мышцу, которая при улыбке тянет кончик носа вниз, он может помочь кончику держаться чуть приподнятым. Эффект временный и имеет смысл только при опущении, связанном с работой мышцы. Подробнее о проблемах мимического характера рассказано на соответствующей странице.

Подъём кончика носа нитями. Процедуры с нитями, подвешивающими кончик носа, время от времени обсуждают; но эффект обычно не бывает стойким, нити могут ослабевать, а изредка их приходится удалять из-за инфекции или реакции на нить. Поэтому пациенту, который рассчитывает на долгосрочную коррекцию, это не является первоочередным вариантом.

Безоперационные методы могут быть разумным промежуточным решением для пациента без проблем с дыханием, без выраженного искривления и желающего лишь небольшой коррекции контура. При носе же с горбинкой, крупном, искривлённом или с нарушением дыхания структурную и долговечную коррекцию можно получить только хирургически. К какой группе относитесь вы, определяет осмотр.

Как проходит день операции?

Ринопластику проводят в условиях стационара и, как правило, под общим наркозом. Некоторые ограниченные вмешательства, затрагивающие только кончик носа, можно выполнить под местной анестезией с седацией; решение принимают вместе с бригадой анестезиологов.

Длительность операции зависит от объёма работы: ограниченная коррекция кончика может занять меньше часа, тогда как септоринопластика с трансплантатами способна растянуться на 2,5–3,5 часа. По окончании операции на спинку носа накладывают термопластичную лонгету (сплинт); внутрь носа сегодня чаще всего вставляют силиконовые тампоны, через которые можно дышать благодаря отверстию по центру. В отличие от старых тканевых тампонов, удаление таких у большинства пациентов не столь болезненно, как принято бояться.

Обычно пациенты остаются в клинике на одну ночь; при благополучном течении часть из них выписывают тем же вечером. В первые часы нормально ощущать лёгкий привкус в горле из-за подтекающей из носоглотки крови, чувство наполненности вокруг носа и начинающийся отёк в области глаз.

Восстановление по неделям

Скорость заживления индивидуальна; приведённый ниже график отражает усреднённое течение, которое наблюдают у большинства пациентов.

Первые 72 часа. Это период, когда отёк и синяки наиболее выражены. Если первые три ночи держать голову приподнятой на 30–45 градусов — на двух подушках или приподняв изголовье кровати, — это помогает отёку спадать. На область вокруг глаз с рекомендованными врачом интервалами прикладывают холодный компресс; лёд никогда не прикладывают к коже напрямую. Боль обычно поддаётся простым обезболивающим; большинство пациентов жалуется не столько на боль, сколько на ощущение заложенности носа.

4–7-й дни. Силиконовые тампоны обычно удаляют на 2–4-й день, а лонгету со спинки носа — чаще всего на осмотре на 6–7-й день. То, что после снятия лонгеты нос выглядит отёкшим, совершенно нормально — это снимок процесса, а не результата. Синяки начинают желтеть и бледнеть; с маскирующим макияжем (на кожу и линию разреза — с одобрения врача) появляться на людях становится проще.

2–4-я недели. Большинство пациентов возвращается к сидячей работе и социальной жизни в течение 7–10 дней. Синяки обычно исчезают к концу 2-й недели. Спокойные прогулки можно начинать со 2-й недели; от подъёма тяжестей, бега и движений с наклоном по-прежнему воздерживаются. Запрет сморкаться и правило чихать с открытым ртом в этот период сохраняются.

1–3-й месяцы. Большая часть отёка — особенно на спинке носа — спадает. К бегу и фитнесу, то есть бесконтактным видам спорта, обычно возвращаются на 4–6-й неделе, а к плаванию из-за воздействия хлора и давления — чаще всего на 6–8-й неделе, с одобрения врача. Для футбола, баскетбола, единоборств и других видов активности с риском удара нужно ждать не меньше 3 месяцев, а по оценке врача — вплоть до 6.

6–12-й месяцы. Последние отёки на кончике носа постепенно рассасываются, и проступают тонкие детали. У пациентов с толстой кожей этот срок может растягиваться до 12–18 месяцев. Именно поэтому окончательную оценку результата делают на контроле через год.

В этот период часто спрашивают о двух практических вещах:

Очки. Вес оправы может давить на ещё не сросшиеся кости носа. Для очков с диоптриями и солнцезащитных очков обычно просят подождать 6–8 недель; в это время очки можно подвесить на лбу с помощью пластыря или, если возможно, перейти на линзы. Точный срок врач назовёт исходя из того, выполнялось ли рассечение кости.

Солнце. Заживающая ткань чувствительна к солнцу; отказ от прямого солнца в первые 2–3 месяца и использование средства с высоким фактором защиты снижают риск стойкого изменения цвета кожи.

Риски и возможные осложнения

Как и у любой операции, у ринопластики есть риски, и знать о них — предпосылка осознанного решения.

В раннем периоде возможны: кровотечение (редко в объёме, требующем тампонады), инфекция (её риск снижают профилактическими антибиотиками и правилами гигиены), тошнота и боль в горле, связанные с общим наркозом, дольше обычного не проходящие синяки вокруг глаз.

В позднем периоде возможны:

• Асимметрия и неровности. По мере спадания отёка могут проявиться мелкие неровности; большинство со временем сглаживается, часть может остаться.
• Проблемы с дыханием. Хотя операция как раз и нацелена на улучшение дыхания, в редких случаях во внутренней структуре может развиться сужение, и тогда может понадобиться дополнительное вмешательство.
• Изменение обоняния. В послеоперационном периоде временное снижение обоняния из-за отёка встречается часто и обычно проходит за несколько недель; стойкая потеря обоняния бывает редко.
• Перфорация перегородки. Образование отверстия в стенке перегородки — редкое осложнение; оно может приводить к образованию корок и свистящему звуку, при необходимости планируют восстановление.
• Проблемы с рубцом. При открытой технике след на колумелле в редких случаях может остаться заметным. В такой ситуации вопрос выносят на обсуждение.
• Потребность в ревизии. В международной литературе долю пациентов, которым после ринопластики требуется малая или большая коррекция, приводят примерно в диапазоне 5–15%. Это вероятность, заложенная в самой природе метода, и говорить о ней нужно честно.

При следующих признаках обращайтесь к врачу, не откладывая: не останавливающееся кровотечение, температура выше 38 °C, нарастающая боль или внезапный односторонний отёк, дурно пахнущие выделения на фоне температуры.

Риски могут выглядеть пугающе; однако подавляющее их большинство встречается редко, предсказуемо и поддаётся управлению. Опытная команда, правильный отбор пациентов и соблюдение рекомендаций заметно снижают вероятность осложнений — но не сводят её к нулю.

Сохранится ли результат? Что происходит в долгосрочной перспективе?

Новый костно-хрящевой каркас, созданный при хирургической ринопластике, является структурным; он не рассасывается и не исчезает со временем, как филлер. В этом смысле результат долговечен.

И всё же нос — живая ткань. Сила тяжести, старение кожи и изменения качества тканей за десятилетия могут привести к лёгкому опущению кончика носа или истончению кожи — так же, как стареет и остальное лицо. Серьёзный удар, полученный спустя годы после операции, тоже способен исказить форму; при переломах носа важно раннее вмешательство. Эти изменения — не «разрушение операции», а часть естественного процесса, и их рассматривают в рамках старения лица в целом; тем, кому это интересно, подробности изложены на соответствующей странице.

Самые действенные способы сохранить качество результата на долгий срок просты: беречь нос от ударов в первые месяцы, не пропускать контрольные осмотры и держаться подальше от курения.