гинекомастия

Мужчина, который не снимает футболку на пляже, обходит стороной раздевалку в спортзале и подбирает гардероб так, чтобы не надевать облегающее, — за всем этим нередко стоит одна и та же причина: увеличение в области груди. На медицинском языке это состояние называют гинекомастией. Речь идёт о разрастании ткани грудной железы у мужчин, и встречается оно куда чаще, чем принято думать.

Многие мужчины годами ни с кем об этом не говорят. А между тем гинекомастия — это не следствие небрежного отношения к себе и не то, что всегда удаётся исправить одними лишь тренировками и диетой. Когда железистая ткань достигает определённой зрелости, физические нагрузки её уже не уменьшают: дело здесь не только в жире, в процесс вовлечена именно железистая (гландулярная) ткань.

При этом гинекомастия — состояние, причину которого можно выяснить, степень — определить, а у подходящих пациентов — устранить хирургически. На этой странице мы разберём весь путь: от диагностики и техник операции до графика восстановления и рисков — так, как об этом говорят в кабинете врача.

Что такое гинекомастия?

Гинекомастия — это доброкачественное разрастание ткани грудной железы у мужчины. Прямо под соском прощупывается плотноватое, часто слегка чувствительное образование резиноподобной консистенции. Обычно оно затрагивает обе стороны, но встречается и одностороннее увеличение, и заметная разница между правой и левой грудью.

Здесь важно одно разграничение. Не всякое увеличение в области груди — это истинная гинекомастия:

• Истинная гинекомастия: источник роста — ткань самой грудной железы. Под действием гормональных факторов железистая ткань разрастается, и на диету с тренировками она не реагирует.
• Псевдогинекомастия (ложная): увеличение связано только с отложением жира. Часто встречается у мужчин с избыточным весом и заметно уменьшается при похудении, хотя избыток кожи может сохраниться.
• Смешанный тип: в клинической практике мы сталкиваемся с ним чаще всего. Железистая и жировая ткань присутствуют вместе, и план лечения обычно нацелен сразу на оба компонента.

О каком типе идёт речь, в значительной мере становится ясно уже при осмотре, а при необходимости картину уточняют с помощью УЗИ. От этого разграничения напрямую зависит и выбор техники лечения.

Почему у мужчин увеличивается грудь?

В основе гинекомастии почти всегда лежит одно и то же уравнение: относительное усиление эстрогенного влияния по сравнению с влиянием тестостерона. Этот дисбаланс может исходить как из самих уровней гормонов, так и из веществ и препаратов, меняющих действие гормонов на ткань.

Физиологическая (естественная) гинекомастия

В три периода жизни гинекомастия появляется и без всякой болезни:

1. Период новорождённости: под действием материнских эстрогенов у части младенцев наблюдается временное увеличение груди, которое проходит само за несколько недель.
2. Пубертат: примерно в 12–14 лет более чем у половины мальчиков в той или иной степени развивается увеличение груди. В большинстве случаев оно самостоятельно проходит в течение 6 месяцев — 2 лет.
3. Пожилой возраст: после 60 лет, по мере снижения выработки тестостерона и роста доли жировой ткани, частота гинекомастии снова возрастает.

Лекарства и вещества

Некоторые препараты для желудка (особенно кислотоснижающие средства старого поколения), отдельные лекарства от давления и болезней сердца, часть антидепрессантов, антиандрогены для лечения простаты и длительное употребление алкоголя способны спровоцировать гинекомастию. Отдельного упоминания заслуживают анаболические стероиды, распространённые в бодибилдинге: часть поступающих извне высоких доз андрогенов превращается в организме в эстрогены, и, пока человек наращивает мышцы, ткань грудной железы может разрастаться. При операциях, выполненных на фоне продолжающегося приёма стероидов, риск рецидива заметно выше — поэтому перед вмешательством такие вещества просят отменить.

Сопутствующие заболевания

Реже к гинекомастии приводят печёночная недостаточность (цирроз), почечная недостаточность, нарушения функции щитовидной железы, расстройства развития яичек, генетические состояния вроде синдрома Клайнфельтера, а также гормонально-активные опухоли яичек или надпочечников. Эти причины редки, но значимы — именно поэтому диагностический этап при гинекомастии означает не просто «поправить внешний вид», а поиск причины.

Уточним и другое: у значительной части пациентов все анализы оказываются в норме, и явной причины найти не удаётся. Такую гинекомастию называют идиопатической, и сама по себе она поводом для тревоги не является.

Степени (стадии) гинекомастии

Одна из самых распространённых классификаций при планировании операции — стадирование по Симону. Оценка учитывает и объём увеличения, и наличие избытка кожи:

Эта таблица помогает пациенту примерно сориентироваться в собственной ситуации, однако точное стадирование и выбор техники врач делает по данным осмотра, качеству кожи и соотношению железистой и жировой ткани.

Проходит ли гинекомастия сама или от лекарств?

Это один из самых частых вопросов — и ответ зависит от сроков.

Пубертатная гинекомастия чаще всего регрессирует сама, поэтому у подростка в период развития первый шаг — обычно наблюдение. Гинекомастия новорождённых и без того временна. При лекарственной форме замена ответственного препарата под контролем врача может остановить, а иногда и обратить рост, если состояние выявлено рано.

Что касается медикаментозного лечения: некоторые препараты, подавляющие действие эстрогенов на ткань железы, у отдельных пациентов можно попробовать в раннем и болезненном периоде гинекомастии — в первые месяцы, пока ткань ещё мягкая и активная. Но после примерно 12 месяцев железистая ткань становится фиброзной: то есть уплотняется и закрепляется. С этого момента вероятность регресса от лекарств невелика, и стойкое улучшение у большинства пациентов достижимо только хирургически. Ни один из этих препаратов не предназначен для самостоятельного приёма — показания и наблюдение остаются за врачом.

Если коротко: ждать, что существующая дольше года гинекомастия с плотной прощупываемой железистой тканью исчезнет от спорта, крема или коррекции питания, нереалистично.

Кому подходит операция, а кому нет?

В целом профиль подходящего для хирургического лечения кандидата выглядит так:

• Увеличение стабильно как минимум 12 месяцев (в пубертате этот срок берут длиннее);
• Вес тела разумно близок к идеальному диапазону, резких колебаний нет;
• Сопутствующая гормональная/органическая причина обследована, а при её наличии — сначала пролечена;
• Пациент не курит либо согласен отказаться от курения на период вокруг операции;
• Ожидания реалистичны: цель — не «идеально плоская, безупречная грудь», а естественный мужской контур груди.

В следующих ситуациях операцию откладывают или отдают приоритет другому:

• Подростки в середине пубертата: оперировать, пока увеличение ещё может регрессировать, значит рисковать ненужным вмешательством. Исключения есть, о них ниже отдельно.
• Активный приём анаболических стероидов: при операции на фоне продолжающегося приёма вероятность рецидива высока.
• Выраженное ожирение: если преобладает компонент псевдогинекомастии, предварительное похудение и улучшает результат, и порой снимает потребность в операции.
• Неконтролируемые системные заболевания и нарушения свёртываемости: сначала их должны отрегулировать соответствующие специалисты.
• Односторонние, плотные, быстро растущие узлы с выделениями: такая картина требует не эстетической хирургии, а прежде всего онкологической оценки.

Решение в каждом случае принимается индивидуально, по данным осмотра; этот перечень — ориентир, а не рецепт.

Сколько ждать при пубертатной гинекомастии?

При увеличении груди, начавшемся в пубертате, классическая рекомендация — подождать до 17–18 лет, когда костное и гормональное развитие в основном завершается, и как минимум 2 года от начала роста, потому что большинство таких случаев регрессирует самостоятельно. Тем не менее исключения есть: если увеличение выраженное (степень III), не уменьшается дольше двух лет и создаёт у подростка серьёзную психосоциальную нагрузку — избегание школы, спорта, общения, — при совместной оценке семьи, детского эндокринолога и пластического хирурга операция может рассматриваться и до 18 лет.

Осмотр и диагностика: к какому врачу идти и какие анализы назначают?

При подозрении на гинекомастию первое обращение можно сделать в отделение пластической, реконструктивной и эстетической хирургии или эндокринологии. На практике ход такой: хирург при осмотре подтверждает гинекомастию и определяет её тип; если анамнез или находки наводят на гормональную причину, добавляется оценка эндокринолога (при необходимости — уролога).

При осмотре врач оценивает ткань под соском между двумя пальцами: резиноподобная, дисковидная ткань говорит о железистом компоненте; мягкая, без чётких границ полнота — о преимущественно жировой картине. Осмотр яичек тоже стандартная часть оценки, поскольку, пусть и редко, нужно исключить гормональные причины со стороны яичек.

Набор назначаемых обследований зависит от пациента; типичная панель включает:

• Гормональные анализы: общий и свободный тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, бета-ХГЧ
• Биохимия: печёночные и почечные пробы
• Визуализация: УЗИ грудных желёз (для разграничения железа/жир и поиска образований); при подозрительных находках — маммография; при отклонениях в осмотре яичек — УЗИ мошонки

Нормальные результаты всех этих исследований — частый исход; в таком случае, не разыскивая скрытую причину, переходят к этапу планирования операции.

Когда решение об операции принято, проводят планирование с фотографиями, подробно расспрашивают о принимаемых лекарствах и добавках. Препараты и добавки с разжижающим кровь действием (аспирин, омега-3, высокие дозы витамина E) просят отменить примерно за неделю до операции — обязательно с ведома врача. Курящих просят бросить как минимум за 2–4 недели до вмешательства: курение ухудшает и заживление раны, и сокращение кожи.

Хирургические техники: липосакция, иссечение или всё вместе?

В хирургии гинекомастии нет одной стандартной операции; в зависимости от состава ткани и состояния кожи применяют три основных подхода и их сочетания.

1. Липосакция (удаление жира)

Через проколы 3–4 мм по периферии груди тонкими канюлями вакуумом удаляют жировую ткань. Помимо классической тумесцентной липосакции, могут применяться системы, которые сначала дробят жир ультразвуком (VASER) или используют лазер; сообщается, что энергетические системы способны давать преимущество при плотном фиброзном жире груди и у пациентов, которым желательно лёгкое сокращение кожи. Одной липосакции может быть достаточно при преимущественно жировых случаях (псевдогинекомастия) со скудным железистым компонентом. С общими деталями техники можно ознакомиться на отдельной странице.

2. Хирургическое иссечение (удаление железистой ткани)

Плотную железистую ткань канюлей не забрать — её нужно иссекать. Для этого обычно по нижнему краю тёмного кольца вокруг соска (ареолы) делают полулунный разрез длиной 2–4 см и через него удаляют железу. Спрятанный по границе ареолы разрез помогает рубцу со временем становиться менее заметным. Чтобы сосок не запал, часть железы оставляют под ним как опору — это одна из тонкостей техники, которая балансирует между риском рецидива и западением.

3. Техники с иссечением кожи

При гинекомастии степени III или на провисшей после массивного снижения веса груди опорожнить содержимое недостаточно — приходится удалять и избыток кожи. Иссечение кожи выполняют вокруг ареолы (периареолярно), а в более сложных случаях — ценой дополнительных рубцов, при необходимости сосок перемещают в новое положение. Именно эта группа требует наибольшего компромисса по рубцам, и именно это нужно обсуждать с пациентом максимально откровенно. У пациентов, которым после большого снижения веса планируется контурная пластика тела, грудь, живот и другие зоны иногда рассматривают в рамках общего плана.

Сравнительная таблица

Какая техника или комбинация подойдёт, решают вместе — по ручной оценке ткани при осмотре и данным УЗИ. Даже у двух пациентов с одинаковой степенью планы могут получиться разными.

День операции: шаг за шагом

Операцию чаще проводят под общей анестезией; при ограниченных случаях липосакции вариантом становятся седация и местная анестезия. Анестезиолог перед вмешательством отдельно вас оценивает.

Утром вы приходите натощак (обычно просят 6–8 часов голода). Хирургическую разметку на груди наносят стоя — стоя, а не лёжа, чтобы учесть в плане действие силы тяжести. Операция, в зависимости от объёма, длится от 1 до 3 часов. По завершении область груди фиксируют специальным компрессионным жилетом; у части пациентов, чтобы предотвратить скопление жидкости, ставят тонкие силиконовые дренажи, которые обычно убирают через 1–3 дня.

Большинство пациентов выписывают тем же вечером или на следующее утро. Домой обязательно просят возвращаться с кем-то из близких и не проводить первую ночь в одиночестве.

График восстановления по неделям

Приведённый график рассчитан на типичную операцию липосакция + иссечение; при больших вмешательствах с иссечением кожи сроки несколько удлиняются. Течение у каждого пациента своё; программа, которую даёт ваш врач, всегда в приоритете.

Первые 72 часа. Описывают скорее не боль, а чувство натяжения и давления; боль обычно лёгкая или умеренная и снимается простыми обезболивающими. Первые три ночи просят спать на спине с приподнятыми на 30–45 градусов головой и корпусом — подойдут две подушки или клиновидная подушка. Короткие прогулки по дому поощряют с первого дня — это снижает риск тромбов.

4–7-й дни. Большинство офисных работников в этот промежуток возвращается к работе. Разрешение на душ обычно дают после удаления дренажей и по режиму перевязок, на 2–4-й день. Просят не поднимать руки с усилием выше уровня плеч и не носить тяжести более 3–4 кг. За руль пускают, когда вы в состоянии при резком манёвре задействовать грудные мышцы — чаще всего к концу первой недели.

2–3-я недели. Синяки светлеют, основная отёчность спадает. В этот период возможно постепенное возвращение к спокойной ходьбе и лёгкому кардио с упором на нижнюю часть тела. Компрессионный жилет продолжают носить круглосуточно.

4–6-я недели. В большинстве протоколов жилет носят в общей сложности 4–6 недель; в последние недели можно перейти только на дневное ношение. С 4-й недели обычно разрешают бег и силовые нагрузки на нижнюю часть тела, с 6-й — силовые тренировки груди, плеч и рук (включая жим лёжа). Плавание и бассейн тоже откладывают до этого периода, когда раны полностью закрываются.

3–6-й месяцы. Оставшийся отёк рассасывается, ткани смягчаются, контур груди устанавливается. Рубцы в этот период сначала розовеют, затем начинают бледнеть; созревание рубца может занять до 12 месяцев. Всё это время просят не подставлять область рубца прямому солнцу и на улице пользоваться средством с высоким фактором защиты. Варианты ухода за рубцом — силиконовый гель или пластырь — можно обсудить с врачом.

Верный момент оценивать окончательный результат — не первые недели, а 6-й месяц. В раннем периоде из-за отёка часто возникает ощущение «ничего не изменилось», и оно, как правило, обманчиво.

Риски и возможные осложнения

Как и у любого хирургического вмешательства, у операции по поводу гинекомастии есть свои риски. Знать о них — первое условие, чтобы не столкнуться с неожиданностью:

• Гематома (скопление крови): самое частое раннее осложнение; небольшие скопления рассасываются сами, крупные могут потребовать эвакуации. Дренажи и жилет как раз и снижают этот риск.
• Серома (скопление жидкости): обычно устраняется откачиванием шприцем.
• Инфекция: редка; при покраснении, нарастающей боли и температуре нужно обратиться к врачу.
• Изменение чувствительности соска и вокруг него: онемение или повышенная чувствительность встречаются часто и у большинства пациентов проходят за несколько месяцев; у небольшой части могут остаться стойкими.
• Неровность контура, западение или втяжение соска: могут развиться из-за удаления избытка ткани; иногда требуется корректирующее вмешательство.
• Асимметрия: некоторая естественная асимметрия есть у любой груди; если сохраняется заметная разница, может обсуждаться коррекция.
• Проблемы с рубцами: у большинства пациентов рубцы со временем становятся малозаметными, однако в силу индивидуальной склонности может сформироваться красный, приподнятый (гипертрофический/келоидный) рубец. Фраза «рубца совсем не останется» нереалистична; цель — спрятать его в наименее заметное место.
• Рецидив: если железистая ткань удалена не полностью, при заметном наборе веса или продолжении приёма стероидных/гормональных провокаторов рост может повториться.
• Риски, связанные с анестезией, и редко — тромбы (тромбоэмболия): раннее вставание и, в нужных случаях, защитные меры снижают риск.

Частота осложнений зависит от общего состояния здоровья пациента, курения и объёма операции. Риски обсуждают с вами индивидуально на предоперационной беседе, и они отражены в письменной форме информированного согласия.

Гинекомастия и рак груди: что нужно знать

Гинекомастия — доброкачественное разрастание, и сама по себе она не рак. Рак груди у мужчин — редкое заболевание, на долю которого приходится около 1% всех случаев рака груди. И всё же стоит развести два момента.

Во-первых, некоторые признаки указывают не столько на гинекомастию, сколько на подозрение на образование, и обязательно требуют дообследования: односторонний, плотный, с неровными границами узел, расположенный в стороне от центра соска; кровянистые выделения из соска; втяжение или изъязвление кожи; прощупываемый узел в подмышечной впадине. При любом из этих признаков приоритет — не эстетический план, а диагностическая оценка.

Во-вторых, у мужчин с синдромом Клайнфельтера риск рака груди выше, чем в общей мужской популяции; таким людям рекомендуют внимательнее наблюдать за изменениями груди.

Отправлять удалённую при операции железистую ткань на патологическое исследование — стандартная практика; так ткань дополнительно оценивают под микроскопом. Для тех, кого интересует реконструктивная сторона хирургии ткани груди, у нас есть отдельная страница.

Стойкий ли результат? Чего ждать в долгосрочной перспективе

Удалённая железистая ткань заново не образуется — в этом смысле достигнутое операцией улучшение у большинства пациентов долговечно. Но сказать «больше никогда не увеличится» было бы неверно, потому что оставшаяся ткань и кожа груди продолжают жить:

• Заметный набор веса может привести к повторному отложению жира в области груди. Удержание веса после операции — важнейшая опора для сохранения результата.
• Возврат к анаболическим стероидам и подобным веществам способен вновь простимулировать оставшийся небольшой объём железистой ткани и относится к главным причинам рецидива.
• Некоторые впервые начатые препараты и меняющийся с возрастом гормональный баланс редко могут создать почву для нового роста.

Когда эти переменные держат под контролем, у подавляющего большинства пациентов контур груди годами остаётся стабильным. В нашем центре послеоперационное наблюдение обычно планируют в виде контрольных визитов на 1-й неделе, 1-м, 3-м и 6-м месяцах; эта программа адаптируется под конкретного пациента.